铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法

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铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法

辽宁省铁岭市人民政府办公室

铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法

《铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法》业经2000年 2月17日第11次市政府常务会议讨论通过，现予发布施行。

市长：姚辉

二00一年六月二十一日

铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章总则
第一条为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，实现城镇职工基本医疗保障社会化管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、国务院《社会保险费征缴暂行条例》和省政府《关于印发辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见的通知》（辽政发[1999]14号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇职工基本医疗保险是政府为切实保障职工基本医疗需求的一种强制性社会保险。其原则是：
（一）基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应。
（二）城镇职工基本医疗保险实行属地管理（上级有明确规定的除外）。
（三）基本医疗保险费用，由用人单位和职工共同负。
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
（五）基本医疗保险要坚持以收定支、收支平衡，“低
水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。
（六）基本医疗保险执行统一的政策和管理办法，实行分级管理、独立核算、自求平衡，逐步实现市级统筹。
第三条本办法适用于本市行政区域内的城镇下列单位及其职工：
（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工。
（二）国有企业、城镇集体所有制企业和其他城镇企业及其职工。
（三）中省直及外地驻铁各级机关、企事业单位及其职工。
（四）外商投资企业及其中方职工。
（五）民办非企业单位及其职工。
（六）依据本办法参加城镇职工基本医疗保险的用人单位符合国家规定的退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入城镇职工基本医疗保险范围。
第四条离休人员和老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五条各级劳动行政部门是城镇职工基本医疗保险工作的主管部门，负责本办法的组织实施。各级医疗保险经办机构负责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第二章基本医疗保险费的征缴
第六条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳，由地税部门征缴。
用人单位按照本单位在职职工上月工资总额7％的比例缴纳基本医疗保险费。职工个人按本人上月工资收入2％的比例缴纳，由用人单位每月在工资收入中代为扣缴。
参加基本医疗保险单位的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
第七条职工个人工资收入超过市上年度职工社会平均工资300％以上的，以300％作为征缴基数；低于市上年度职工社会平均工资60％的，以60％作为征缴基数；
新参加工作或调入本市工作的职工，按本人实际月工资收入作为征缴基数，工资总额或工资收入无法确定的，以市
上年度职工社会平均工资作为征缴基数，并按规定的比例缴纳基本医疗保险费。
第八条用人单位对不符合国家规定退休条件实行内部退养的职工，以本人上月工资收入作为征缴基数，并按规定的比例缴纳基本医疗保险费。
第九条停薪留职、自谋职业等未与原单位解除劳动关系的人员，以市上年度职工社会平均工资为征缴基数，由用人单位负责按规定的比例收缴。
第十条进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，在领取基本生活保障费期间的基本医疗保险费，由再就业服务中心以市上年度职工社会平均工资的60 ％为征缴基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十一条单位缴纳的基本医疗保险费按下列规定列支：
（一）行政机关列“经常性支出” 的“社会保险费”支出。
（二）事业单位列“事业支出” 的“社会保险费” 支出。
（三）企业列“应付福利费”支出。
第十二条参保单位必须在每月 15日前向医疗保险经办机构和地方税务机关如实申报应缴纳的基本医疗保险费金额，经地方税务机关核定后及时足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
第十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费不得减免。缴费单位停止发薪期间，必须在规定申报期前15日向县以上地方税务机关提出书面申请，经县以上地方税务机关审核批准后，可暂缓缴纳。缓缴期间免收滞纳金。缓缴期满后，用人单位应如数补缴。
第十四条用人单位在批准成立取得营业执照后，务必在30日内到医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。
第十五条要严格按照国家统计局规定的统计口径计算职工工资总额，各用人单位应如实申报。
第十六条为保证医疗保险制度的启动和顺利运转，用人单位和职工在参加医疗保险时，必须预缴3个月的医疗保险费，从第4个月起按月缴纳。
第三章基本医疗保险基金的建立
第十七条基本医疗保险基金的来源：
（一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费。
（二）基金的利息收入和增值收入。
（三）按规定收取的滞纳金和罚款。
（四）财政补贴。
（五）法律、法规规定的其他收入。
医疗保险基金不计征税、费。
第十八条基本医疗保险基金由个人帐户和医疗保险统筹基金构成。
（一）个人帐户由职工个人缴纳的全部医疗保险费。
单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人帐户部分、利息三部分构成。
（二）医疗保险统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费扣除按规定比例划入个人帐户部分后的余额、利息、滞纳金、罚款等构成。
第四章基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户
第十九条基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户分别核算，互不挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人医疗帐户用于支付在定点医疗机构、药店就医购药发生的门诊费、药费及住院治疗个人自付部分。
第二十条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户的比例，按职工年龄段分档逐月划入。
45周岁以下（含45周岁）按本人缴费工资的3％（含个人缴费）划入个人医疗帐户。
46周岁至退休前按本人缴费工资的 3．5％（含个人缴费）划入个人医疗帐户。
退休人员按本人退休金4％划入个人医疗帐户。
第二十一条个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，用于本人符合医疗保险规定的医疗支出，可以结转下年、转移和继承，不得提取现金或挪作他用。
第二十二条医疗保险经办机构为每一参保职工建立个人医疗帐户，设立终身医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保职工就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十三条参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移。无法转移的，经核准可一次性支付给本人。
外地调入本市的人员，应及时办理医疗保险手续并建立个人医疗帐户。
第二十四条参保人员死亡，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金转入医疗保险统筹基金。
第二十五条基本医疗保险基金按下列办法计息：当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息按银行3个月期整存整取存款利率计息；存入医疗保险财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第五章基本医疗保险待遇
第二十六条参加基本医疗保险的职工，享受本办法规定的医疗保险待遇。凭医疗保险有关证件可以自主选择定点医疗机构就医，可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第二十七条参加基本医疗保险职工的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金和个人按比例支付，具体支付办法：
（一）基本医疗保险统筹基金确定的起付标准和最高支付限额。基本医疗保险统筹基金的起付标准为市上年度职工年社会平均工资的10％左右，全年累计最高支付限额为市职工年社会平均工资的4倍。参加基本医疗保险的职工一年内首次在三级以上，二级、一级以下医疗机构住院治疗的起付标准，分别为500元、400元、300元，年内二次住院治疗的起付标准，分别为 300元、200元、100元；三次以后（含三次）住院治疗直接由统筹基金和个人按比例支付。
起付标准限额以下的医疗费用，由个人医疗帐户支付或由个人自付。
（二）参加基本医疗保险的职工住院医疗费用按分次累加办法计算，按年龄段确定自付比例。即参保职工每次住院治疗超过起付标准以上、累计最高支付限额以下的部分，由医疗保险统筹基金和个人按比例支付，其比例为：
45周岁以下（含 45周岁）的自付25％；46周岁至退休前的自付20％；退休人员自付15％。
（三）统筹基金起付标准和最高支付限额，根据我市职工年社会平均工资增长情况，按统筹年度确定。
（四）年内住院治疗统筹基金支付的医疗费用，累计超过基本医疗保险最高支付限额的，通过补充医疗保险或商业保险等途径解决，其办法另定。
第二十八条参加基本医疗保险职工在门诊治疗时，诊疗所需单项超过100元（含100元）的特殊检查费，经定点医疗机构临床科室提出证明，医保科审核，由统筹基金支付0％，个人自付30％，特殊检查范围、项目按有关规定执行。门诊特定项目的治疗和家庭病床的管理按照《铁岭市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目、家庭病床管理办法》（铁市劳发[2001]40号）执行。
第二十九条参加基本医疗保险的职工在选定的定点医疗机构就医时，因病情确需转到本地其他定点医疗机构或市外治疗的，要按照《铁岭市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（铁市劳发[2001]37号）规定办理手续，其医疗费用结算按照《铁岭市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（铁市劳发[2001]38号）规定执行。
在外地就医期间的医疗费用个人自付比例在原自付比例基础上提高两个百分点。
因病情危急，来不及按规定办理手续，须在5日内补办，否则不予支付发生的一切费用。
第三十条参加基本医疗保险的职工团探亲、出差或工作需要驻外地工作一年以上的，退休人员长期异地居住的，其门诊和住院费用按下列办法处理：
（一）门诊费用，由个人医疗帐户支付。
（二）住院费用，凭当地定点医疗机构的病历（复印件X 收款收据等有关资料按本办法规定标准审核结算。
第三十一条参加基本医疗保险的职工在住院治疗终结时，经医院和医疗保险经办机构确认治疗终结成立，应出院而不出院的，其住院医疗费用自终结之日起，基本医疗保险基金不予支付，所发生的一切医疗费用自理。
第三十二条各定点医疗机构、药店和参保职工，应严格遵守城镇职工基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准及相应的管理规定。超出基本医疗范围的医疗费用由个人负担，严禁用个人医疗帐户或医疗统筹基金支付。参保人员有下列情形之一者，不得享受本办法规定的基本医疗保险待遇：
（一）未列入《国家基本医疗保险药品目录》（劳社部
发[2000]11号）的药品费。
（二）未列入《铁岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》（铁市劳发[2001]39号）的服务项目费用。
（三）超基本医疗保险服务设施标准的服务费用。
（四）未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。
（五）因违法犯罪、打架斗殴、吸毒、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。
（六）施行美容或者对先天性残疾进行矫正治疗的费用。
（七）医疗事故所发生的费用。
（八）交通肇事的医疗费用。
（九）在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。
第六章医疗保险的定点服务管理
第三十三条城镇职工基本医疗保险实行定点医院。
药店服务管理。
凡经县级以上卫生行政部门、医药管理部门批准成立的医疗机构、药店，均可向县级以上劳动行政部门申请承办城镇职工基本医疗保险的医疗服务业务。经劳动行政部门审查合格后，颁发医疗、药品服务资格证书，取得资格证书的医疗机构、药店方可从事基本医疗保险服务业务。
凡未取得资格证书的医疗机构、药店，不得经办基本医疗保险的医疗药品服务业务。
第三十四条城镇职工基本医疗保险服务资格实行年检制度。每年由劳动行政部门组织卫生、医药、物价等有关部门对各定点医疗机构、药店进行考核，年检合格的继续签订合伺，对不合格的取消定点资格，并向社会公布。
第三十五条医疗保险经办机构应与取得承办城镇职工基本医疗保险服务资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，确定双方的责任、权利和义务。
第三十六条各定点医疗机构、药店应按照城镇职工基本医疗保险的规定向患者提供优质的医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格控制不合理的医疗费用，并建立健全各项医疗管理服务制度。
第三十七条参保职工患病需住院治疗时，凭定点医疗机构的诊断意见到医疗保险经办机构办理住院备案手续，向医院付一定数额的预付金方可入院治疗。治疗终结后，由定点医疗机构直接向参保职工收取起付标准以下和应由个人自付部分费用，余额部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按《铁岭市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》规定进行结算。
第三十八条各定点医疗机构、药店应配备专（兼）职基本医疗保险业务的管理人员，积极协助医疗保险经办机构搞好基本医疗保险管理工作，协调和处理好医疗中出现的有关问题。
第三十九条劳动、财政、卫生、药品监督、物价等行政部门要加强对定点医疗机构和药店的监督检查。各级医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构的医疗诊断和治疗过程中的医疗服务情况，审验医疗处方、诊疗报告、病历、药费收据等有关资料。对严重违反规定，不执行合同的定点医疗单位、药店有权提出整改意见，直至取消定点医疗服务资格。
第七章基本医疗保险基金管理和监督
第四十条基本医疗保险基金按照以收定支，收支平衡的原则，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算。
第四十一条医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，医疗保险经办机构的事业经费和业务经费纳入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。
第四十二条医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、审批制度、财务会计制度和内部审计制度，切实加强对医疗保险基金的财务管理，确保基金安全有效运行。
第四十三条各级劳动、财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理，建立基金运行保障机制，强化基金的管理和监督。审计部门负责对基本医疗保险基金收支管理情况的审计。
第四十四条市和县（市）区应设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。
第八章罚则
第四十五条缴费单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上、5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上、10000元以下的罚款。
第四十六条缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，依照有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚，并责令依照本办法第六条的规定缴纳基本医疗保险费；迟延缴纳的，由地方税务机关加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000元以上、20000元以下的罚款。
第四十七条用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由劳动行政部门或者地方税务机关申请人民法院依法强制征缴。
第四十八条参保人员有下列行为之一者，应立即追回非法所得医疗保险费，并没收其医疗保险IC卡，取消当年享受医疗保险待遇资格：
（一）将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药。
（二）冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药。
（三）伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费的。
（四）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第四十九条定点医疗机构、药店及其工作人员有下列情形之一者，造成基本医疗保险基金损失的，除追回损失外，给予通报批评，视情节轻重对主要负责人和直接责任者给予行政处分，情节严重的，取消定点医疗机构或药资格：
（一）不严格执行职工基本医疗保险有关政策规定，造成医疗保险基金损失的。
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品价格的。
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推倭病人，随意转诊，不严格执行定额结算标准，放宽入院指证，人为造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的。
（四）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的。
（五）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开，开过时或超前日期处方的。
（六）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
第五十条缴费单位和缴费个人对劳动行政部门或者地方税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。
第五十一条劳动行政部门、医疗保险经办机构、地方税务机关的工作人员滥用职权徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动行政部门或地方税务机关追回流失的基本医疗保险基金，尚不构成犯罪的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十二条任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第九章附则
第五十三条对暴发性、流行性传染病和因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救的费用，由当地人民政府根据实际情况协调解决。
第五十四条用人单位、参保职工、定点医疗机构。
定点零售药店、医疗保险经办机构之间如发生有关医疗保险争议时，由争议双方自行协商解决，协商不成的，可提
请同级劳动行政部门裁决。
第五十五条公务员医疗补助办法和补充医疗保险办法，根据国家和省有关规定另行制定。
第五十六条市劳动行政部门和其他有关部门可根据本办法制定医疗保险具体管理规定。
第五十七条本办法由市劳动局负责解释。
第五十八条本办法自2001年7月1日起施行。

铁岭市人民政府办公室
2001年6月21日印发

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