关于环境保护节能节水 安全生产等专用设备投资抵免企业所得税有关问题的通知

上一篇: 吉林省机电设备采购招标投标办法
下一篇: 无锡市航道管理条例

代 位 执 行 之 再 认 识

金 振 富
代位执行是指被执行人不能清偿债务，但对案外的第三人享有债权的，人民法院可以依申请执行人或被执行人的申请，对该第三人强制执行。我国的民事诉讼法中没有代位执行方面的立法，只是在《最高人民法院关于适用执行〈中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第300条规定：“被执行人不能清偿债务，但对第三人享有到期债权的，人民法院可依申请执行人的申请，通知该第三人向申请执行人履行债务。该第三人对债务没有异议但又在通知指定的期限内不履行的，人民法院可以强制执行。”此规定涉及代位执行的原则性规定，较笼统，缺乏操作性。1998年6月11日最高人民法院通过的《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》对“被执行人到期债权的执行”加以具体规定，增强了操作性。在执行实践中，当被执行人不能履行债务时，执行被执行人到期债权，无疑是解决“执行难”的一个重要手段。但由于代位执行省略了诉讼程序而直接进入执行程序，且限制条件颇多，适用时大家对有些问题认识不一，产生这样或那样的疑惑和困难，这也是目前很少适用代位执行的原因之一。要想使代位执行制度得以广泛适用，必须澄清认识上差异。
一、代位执行的执行依据
执行必须具有一定的执行依据，这是依法执行的前提。申请执行人申请对被执行人进行强制执行，其所依据的是生效的法律文书。在代位执行中，生效法律文书对第三人没有法律拘束力，那么对第三人迳行执行的执行依据是什么呢？有人提出代位执行的理论依据存在缺陷，违背了判决效力相对性原则，况且代位执行没有法定执行依据，剥夺了第三人的诉讼权等救济权（注1）。有人认为执行依据是人民法院向第三人发出的履行到期债权的通知书（注2）。也有人认为执行依据是申请执行人据以对被执行人申请强制执行的生效法律文书（注3）。多数人认为执行依据应该是人民法院针对第三人对履行通知书无异议又不履行的情形而制作的民事裁定书（以下简称执行裁定书）（注4）。笔者同意第四种观点。第一种观点，只局限于判决效力相对性原则，而忽视了判决效力和执行效力的扩张性原理。在特殊情况下，法律为保证判决的统一性，保障判决得以实现，赋予判决一定对外效力，即对当事人以外特定的第三人发生法律效力。《最高人民法院关于适用执行〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第300条的规定，就体现了执行力的扩张。而代位执行正是基于执行力的扩张而设定的，其理论基础源于合同法中代位权理论，因此，代位执行是有法律依据的。第二种观点认为履行通知书是执行依据。而履行通知书只能起到告知作用，并不能产生特定的法律效力，不能作为执行依据是法律文书，况且第三 人可以对履行通知书提出异议，只要第三人一提出异议，履行通知书就失去效力，因此，履行通知书不能作为执行依据。第三种观点，更是难以成立。根据判决效力相对性原则，判决效力仅及于当事人，原则上不对第三人产生法律拘束力，当事人不得以生效的法律文书向第三人主张判决效力，更不得以对自己确立的判决为执行名义要求对第三人强制执行。虽然在特定情况下，法律赋予判决效力和执行效力的扩张性原理，但是我们不能依据扩张性原理直接以对被执行人生效的法律文书迳行对第三人强制执行。否则，既违背了判决效力的相对性原则，又剥夺了第三人依法享有的异议权。
执行裁定书，既有效发挥了执行效力的扩张性的原理，又充分保障了第三人的异议权，是代位执行强有力的执行依据。1、执行裁定书，具备法律文书的功能。最近《全国人大常委会关于刑法第三百一十三的拒执罪的解释》对“人民法院的判决、裁定”作了阐述，“人民法院的判决、裁定”是指人民法院依法作出的具有执行内容并发生法律效力的判决、裁定。而对第三人的执行裁定书就具有特定的执行内容，况且该裁定书送达第三人后即发生法律效力，符合解释的精神。根据最高院“对被执行人到期债权的执行”的规定，第三人在履行到期债务通知书指定的期限内未向人民法院履行，人民法院对其作出强制执行的裁定，应当向其发出执行通知书，按一般执行程序予以执行。从这两方面规定可看出，对第三人的执行裁定具有确定性和强制性，应按一般执行文书的程序执行，因此，执行裁定书作为执行依据是有法律根据的。2、执行裁定书能有效保障第三人权益。代位执行设定了严格的适用条件，既要求被执行人对第三人享有的债权已到期，又赋予第三人15天的异议期，况且法院原则上不对第三人的异议进行实质审查，对第三人作出强制执行的裁定后，应当直接送达给第三人，在第三人未按裁定书履行的情况下，向其发送执行通知书，按一般执行程序执行，所有这些条件的规定，足以保护第三人的救济权。
二、代位执行的性质
由于司法解释只对代位执行作了简单的规定，所以对代位执行的性质有不同的认识。有人认为，代位执行是“继续执行制度”的体现（注5）。持这种观点的人认为民事诉讼法第223条规定：“人民法院采取本法第221条、第222条、第223条规定的执行措施后，被执行人仍不能偿还债务的，应当继续履行义务。债权人发现被执行人有其他财产的，可以随时请求人民法院执行。”这里的“其他财产”包括对第三人享有的到期债权。所以，代位执行是“继续执行制度”的表现之一。也有人认为，代位执行是第三人协助人民法院执行工作是一种行为（注6）。而笔者认为，代位执行只是一种执行方法。持“继续执行制度”观点的人将被执行人的“其他财产”扩大解释到被执行人到期债权，是缺乏法律依据的。因为财产一般仅指财产所有权的有形物标的，不包括权利，因为债权是有风险的。法律规定：在案件未执毕前，被执行人应当继续履行，申请执行人一旦发现被执行人有其他可供执行的财产，可随时提出执行请求。其目的在于发动申请执行人的主动性和积极性，不能把赋予申请执行人的继续申请执行请求权等同于代位执行。同时，代位执行也不是协助执行制度。协助执行是法律对有关单位和个人规定的义务，与生效法律文书对被执行人确定的义务有质的区别，协助执行人协助执行是履行其法定义务，而不是履行生效法律文书确定的义务。代位执行就是对第三人的财产进行强制执行，而不是要求协助执行。因此，代位执行不属协助执行制度。代位执行是在被执行人采取强制措施后，被执行人仍不能履行法律义务时对被执行人享有的债权所采取的一种执行方法，其目的是为了执行，即实现申请执行人的债权，而不是为了保全债权。代位执行与民事诉讼法中设立的如查封、扣押、冻结、划拨等执行措施在性质上是一样的。只是代位执行并非能普遍适用于各种执行程序，只能适用于被执行人享有债权的情形。
另外，代位执行也与债权转让有严格地区别。债权转让是指债权人通过协议将其债权的全部或部分转让给第三人的行为。债权转让后原有债权债务关系消灭，新的债权债务关系产生，债权人不得再向债务人追索，必须自行向第三人追索，并自行承担转让风险。而代位执行只是依申请人或被执行人申请所采取的一种执行措施，在一定程度上变更了执行主体，目的在于执行被执行人享有的债权，制止逃废债行为。只有第三人履行债务后，从实体法上讲其对申请人负有的债务在第三人履行的范围内消灭。如果第三人确无财产可供执行，只能说明所采取的执行措施无法实现执行目的，此案仍无法执结，那么被执行人对申请人负有的履行义务仍不能消灭，被执行人就不能以债权已转移为由进行抗辩。
三、代位执行的条件。
在执行中，并非所有被执行人的债权均可执行。一般情况下，只能执行被执行人现有财产，在具备下列条件时，才能执行被执行人的债权。
1、被执行人现有财产不能清偿债务。
只有当被执行人现有财产到了不能清偿债务时，才能执行被执行人对第三人享有的到期债权。实践中，如何认定被执行人现有财产能否清偿债务？由于执行过程中，对被执行人的现有财产认识一般仅停留在表层，即对其外在的财产状况有所认识，如房产、车辆等，而对被执行人隐性的财产现况一般很难调查，如以他人名义的存款等等。如果以外在的财产现状来判断其能否清偿债务，可能只是虚假的事实，而不是客观上的事实。况且以调查认定的外在现状来判断，有时很难准确认定，也很难操作。笔者认为，当执行法院穷尽执行措施后仍不能达到执行目的的，就可认定被执行人现有财产不能清偿债务。这种方法，便于执行法官掌握，也容易操作。
2、被执行人对第三人享有债权。
债权既包括金钱请求权，也包括实物请求权，但不包括专属于被执行人本身的权利。此外，对第三人享有的债权既包括到期债权，又包括未到期的债权。虽然目前法律、法规将代位执行仅限于到期债权，但笔者认为，代位执行应适用于未到期债权，因为代位执行的目的是执行债务人的债权，虽然债权未到期，法院仍应对未到期债权采取控制性执行措施，以防止未到期债权流失，从而最大限度保护债权人利益。在强制执行法草案中将未到期债权列为对象之一。到期债权既包括经生效法律文书确认的到期债权，又包括未经生效法律文书确认的到期债权。而我们通常所指的也是未决到期债权，《关于人民法院执行工作若干问题的规定〈试行〉》也只规定了这一情形，而对已判决到期债权却没有明确规定。已决到期债权又分为两种情形：一是被执行人已经对第三人申请执行。这类情况比较好办，可以要求其他法院协助执行。二是被执行人尚未对第三人申请执行。当债务人的已决到期债权不足以清偿到期债务时，一些债务人往往对已决到期债权的申请持消极态度，他们或者怠于申请执行，或者因对已决到期债权有利益上的牵连，有意不申请执行。这时，允许债权人对债务人的已决到期债权行使代位申请执行权，已成为现实的需要。从执行工作规定来看，对到期债权并没有特别限制，况且已决到期债权是得到确认的到期债权，因此在理论上对已决到期债权申请人也可代位申请执行。
3、被执行人怠于行使权利或虽行使债权但未达到目的。
这里有两层意思，一是被执行人怠于行使，意指应当行使并能够行使而不行使，二是虽行使其债权但未达到目的。因为对代位执行而言，被执行人是否怠于行使债权从实质上讲意义并不明显，而是能否达到执行目的才是真正意义所在。
4、申请执行人或被执行人的申请。
因为执行人到期债权是申请执行人代位行使的权利，这种权利是否行使取决于申请执行人。如果人民法院不依申请执行人的申请，而依职权直接执行，则将剥夺申请执行人的处分权，有悖民诉法的处分原则。被执行人申请代位执行的应区别处理。如果被执行人确无财产可供执行的，其申请要求对到期债权执行的，此种申请符合代位执行规定的情形，可予以准许。如果被执行人有财产可供执行，那么对其申请代位执行的，应予驳回。
四、 代位执行行使效果的归属
行使效果的归属直接影响到债权的分配和优先受偿等问题，其意义重大。对于申请执行人依法行使代位执行权后，第三人向谁清偿债务，是申请执行人还是被执行人，存在两种观点：一种观点认为，依传统民法的代位权理论和债的相对性原则，第三人只对被执行人负有履行义务，通过法院执行回来的债权的所有权人只能是被执行人。当被执行人存在多个债权人时，其他案件的申请执行人可按债权比例受偿，否则将损害未申请代位执行的其他债权人利益。另一种观点认为：代位执行所得的债权直接由第三人向申请执行人履行，因为执行工作规定和合同法解释（一）均采用这一观点。执行工作规定第61条第二款第12项规定：“第三人直接向申请执行人履行其对被执行人所负的债务，不得向被执行人清偿。”合同法解释（一）第11条规定："债权人向次债务人提起的代位权诉讼经人民法院审理后认定代位权成立的，由次债务人向债权人履行清偿义务……"，即由第三人直接向申请执行人履行债务，申请执行人在受偿时具有优先的效力。笔者同意第二种观点。
首先，此项规定具有较强的实体意义。代位执行可直接裁定第三向申请执行人履行债务，第三人向申请人履行债务后可抵消申请人对被执行人的债权，并且使被执行人和第三人间的债权债务关系归于消灭。其次,此项规定可以简化诉讼程序，减少程序上的繁杂和不便，便于及时清洁债权债务，体现出交易活动的效能原则。第三，此项规定可激励积极行使代位权利的债权人。申请执行人最先积极寻找财产，应该得以优先受偿，让没有行使权利的其他债权人轻而易举地分享积极行使者辛苦得来的成果，是不公平的。


注脚：
注1：焦一宁《关于代位执行的问题与出路》，2002年9月17日发表在中国法院互联网《民事审判研究》。
注2：谢春和、黄胜春《代位执行制度的理论与实践》，1995年6月《现代法学》。
注3：吴英姿《代位执行之我见》，1997年9月发表在《南京大学法学评论》。
注4：傅明亮《代位执行若干问题探析》，1997年9月《法学》。
注5：同上。
注6：王伟良《谈执行被行人到期债权的条件与具体操作》，1996年9月《法学》。


江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》的通知 宁劳社医〔2006〕4号

各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位：

为了依法严格执行医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据国家、省、市有关文件规定，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。



二ОО六年八月二日



附件

南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）



第一章 总 则

第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定，加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作，规范医疗保险基金支付稽核管理，健全完善权力阳光运行机制，维护参保人员合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）、《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》（苏医管[2006]12号）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号）等文件规定，制定本办法。

第二条 南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。

第三条 稽核的对象和范围： 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）。稽核主要范围为：

（一）参保单位和参保人员的资格准入情况；

（二）参保人员医疗保险待遇标准；

（三）“两定”单位三个目录库执行情况；

（四）“两定”单位在门（急）诊、住院、购药发生的各项费用（包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分）。

第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项（或重点）稽核和专家审核等。



第二章 稽核工作规程

第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制，明确部门岗位分工职责，健全业务流程规范，建立相互制约监督机制。

（一）审核职责：负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核；对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查；对不合理费用、违规行为进行调查核实，并提出处理意见。

（二）稽查职责：负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划，开展医疗保险监督检查；对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查，并提出处理意见；对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查，并提出处理意见；对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实，并提出处理意见。

（三）复核职责：负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核；对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核；对复核过程中新发现的问题进行调查核实，并提出处理意见。

（四）财务职责：负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计，并报市医保中心分管主任和主任审批。

第六条 日常稽核：市医保中心相关部门对结算期内门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下：

（一）每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减，录入计算机系统；组织专家评审病案，每月15日前完成扣减数据梳理核对，并录入计算机系统；每月20日前完成复核工作。

（二）每月20日起3个工作日内，市医保中心主任或委托分管主任，组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审，会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统，并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后，在计算机系统内确认。

（三）每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。

第七条 专项（或重点）稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组，根据工作需要，定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下：

（一）向被稽核对象发出《稽核通知书》。

（二）工作人员向稽核对象调查取证，并填写《调查记录单》，如需有关部门协查的，向有关部门发出《协查通知书》。

（三）对调查情况进行汇总，并根据相关文件规定，提出初步处理意见，经各相关业务科室讨论核实，填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》，报市医保中心主任审批；对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，自调查核实之日起5个工作日内做出处理；对于违规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内做出处理。

（四）向被稽核对象发出《稽核处理决定书》，要求被稽核对象签字确认。

（五）将《稽核处理决定书》送各相关责任科室，由各责任科室负责执行相关决定，处理结果与当期结算挂钩。

（六）被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的，由市医保中心报市劳动保障行政部门处理；构成犯罪的，交由司法机关依法追究其刑事责任。

第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题，市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查，一般为期一个月，必要时组织相关部门联合稽核。

（一）制定专家审核计划；

（二）根据该次专家审核的重点要求和工作量大小，按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。

（三）专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》；

（四）对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定，认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》，报市医保中心主任审批；

（五）将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位，同时送市医保中心各业务部门，执行相关决定。

第九条 市医保中心成立稽核协调小组，每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调，确需调整的数据应有明确依据，经会审后在下一个结算期内进行调整。

第三章 稽核处理规范

第十条 参保单位有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；造成医疗保险基金损失的，追回损失。

（一）为骗取医疗保险待遇，将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。

（二）为骗取医疗保险待遇，将已退休人员从未参保单位转入已参保单位，且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》（宁政办发[2005]11号）精神办理相关手续的。

第十一条 参保人员有下列行为的，暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用，相关医疗费用医疗保险基金不予支付；违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》规定处理：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的；

（二）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;

（四）超剂量、超范围购药，囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的；

（五）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的，期间发生的医疗费用不予支付。

（一）“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中，组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化，但未及时向市医保中心提出书面报告的；

（二）为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致，或与医生执业地点不符的；

（三）定点医疗机构未严格执行“五定”管理（即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种）有关规定，提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的；

（四）“两定”单位下设分支机构（门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等）在未取得医疗保险定点资格前，为参保职工提供医疗保险服务的；

（五）“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的；

（六）定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入，与医生及所在科室的收入挂钩的；

（七）定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。

存在上述第（一）、（二）项行为的，调查处理期间，暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权，暂停或取消相关科室医疗保险定点资格；存在（三）―（七）项行为的，暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。

第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的，医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：

（一）同一病种15日（恶性肿瘤患者实施放化疗7日）内返院的；

（二）24小时内入、出院的；

（三）灵活就业人员等待期内住院；

（四）单位或者个人欠费的；

（五）参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的；

（六）上下级定点医疗机构双向转诊的，向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%；综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院，向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。

第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的，稽核后不予支付实际住院结算费用（实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的，按住院结算控制指标费用计算）：

（一）在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别，造成医疗保险基金损失的。

（二）在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗，并经专家审核确认的。

（三）未严格掌握出入院标准，低标准收治的。

（四）本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人，未完成手术治疗即办理转院或出院的；仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的，不支付转出医院一个人次实际住院结算费用，支付转入医院一个人次实际住院结算费用；病人出院后，15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的，向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。

（五）恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。

（六）诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。

（七）为因病情需要转院的病人办理出院的。

（八）为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。

（九）非医疗保险基金支付范围的如工伤（含职业病）、生育（含计划生育）、美容整形、自杀自残（精神病人除外）、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方（如交通事故）支付的医疗费用等情况。



第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：

（一）未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;

（二）未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;

（三）对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药，造成医疗保险基金损失的；

（四）为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》（宁医保办字[2004]8号）、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》（宁劳社医[2004]12号）等规定的；

（五）入院前三天在门诊分解费用的；住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的；

（六）检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的；专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。

第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的，除稽核后不予支付相关费用外，并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：

（一）定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的;

（二）换项目、换药、以药易物的；

（三）定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

（四）定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;

（五）分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;

（六）参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后，定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的；

（七）定点医疗机构收取医疗费用后，因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治，未及时退帐的；

（八）因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续，造成医疗保险基金损失的。

第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：

（一）违反药品分级分类管理规定的。

（二）诱导病人使用高档、昂贵药品的。

（三）定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%（含30%）以上的乙类药品、自费药品时，未征得参保人员或其监护人同意（精神病人须征得单位或监护人同意），并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的；急症抢救无法事先确定的药品，事后未补办告知签字手续的。

（四）出售处方药无处方或擅自涂改处方的；未按照药品说明书用药规定，擅自改变给药方式的；超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的；未按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的；出院带与本次住院疾病无关药品的；出院带药违反一般疾病为7天量，慢性疾病15天量规定的。

（五）违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉（试行）的通知》（苏卫医[2003]24号）有关规定使用抗感染药物的。

（六）违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法（试行）》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》等用药相关管理规定的。

第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的，除稽核后不予支付违规费用外，并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理：

（一）出售假药、劣药的；

（二）将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的；

（三）违反药品价格政策，所售药品价格高于国家或省物价部门定价，或未按规定执行药品招标价格的；违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的；

（四）发布虚假宣传广告的；利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。

第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：

（一）新增诊疗项目和特殊医用材料，取得物价部门批文后，尚未列入基本医疗保险目录库范围内，就给参保病人使用的；

（二）存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的；

（三）使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的；

（四）用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的；不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的；

（五）特殊医用材料未按物价部门有关规定收费；使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码；特殊医用材料上传价格高于实际价格；诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的；

（六）病案内缺检查报告单及相关记录资料的；

（七）使用自付比例大于50%（含50%）的项目、自付比例大于40%（含40%）的特殊医用材料，患者未知情同意的；

（八）出院开具与病情无关的诊疗项目的；

（九）未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用：

（一）未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的，上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的（上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除）；

（二）三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的；

（三）虚报数据，重复传送、多传送数据的；

（四）未按规定及时结帐，造成医疗保险基金损失的；

（五）未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的；

（六）基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的；

（七）未经过同意私自联网，利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的；

第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。

（一）未按时申报结算费用；

（二）未真实、准确申报结算费用；

（三）未及时、准确的维护结算账号。

第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的，市医保中心财务部门不予支付相关费用。

（一）定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据，无票据收费的；

（二）定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。



第四章 基金监督管理

第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制，加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析，及时跟踪资金运行情况，把握资金使用动态和状况。

第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作，按规定独立行使内部审计监督职权。

第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。

第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育，严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的；

二、违反市医保中心办事流程的；

三、违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

四、贪污、挪用基本医疗保险基金的；

五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的；

六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的；

七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的；

八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。



第五章 附 则

第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。

第二十八条 实行单独统筹的县（区）可根据本办法，结合当地实际，制定具体办法。

第二十九条 本办法自下发之日起施行。