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日照市城市建设档案管理办法

作者:法律资料网 时间:2024-06-26 09:12:54  浏览:9513   来源:法律资料网
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日照市城市建设档案管理办法

山东省日照市人民政府


日照市城市建设档案管理办法
第 47 号

《日照城市建设档案管理办法》已经市政府研究通过,现予发布,自发布之日起施行。




市 长 杨 军


二OO八年二月三日


日照市城市建设档案管理办法

第一条 为加强城市建设档案(以下简称城建档案)管理,充分发挥城建档案在城市规划、建设、管理和城市应急公共安全体系中的作用,根据《中华人民共和国档案法》、《建设工程质量管理条例》、《城市建设档案管理规定》、《城市地下管线工程档案管理办法》等法律、法规、规章,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城建档案的形成、报送、接收、收集、保管、利用和管理。
第三条 本办法所称城建档案是指在城市规划、建设及其管理活动中直接形成的对国家和社会具有保存价值的文字、图纸、图表、声像等各种载体的文件材料。
第四条 市、县人民政府应当加强对城建档案工作的领导,把城建档案事业的建设纳入城市建设发展规划,保障城建档案事业与城市发展相适应。
第五条 市建设行政主管部门负责全市城建档案的统一管理,市城建档案馆负责全市城建档案的日常管理工作;县建设行政主管部门负责本辖区内的城建档案管理工作。
市、县建设行政主管部门所属的城建档案馆(以下称城建档案管理机构)按照职责分工负责本辖区内城建档案的接收、收集、保管、利用和管理。
市、县档案行政主管部门对城建档案管理工作进行监督和指导。
第六条 城建档案管理机构应当组织开展城建档案管理人员的业务培训和继续教育。
第七条 城建档案管理机构负责接收下列城建档案资料:
(一)各类城市建设工程(含城市地下管线工程)档案:
1.工业、民用建筑工程档案,包括工矿企业、办公、商住、学校、医院、文化体育场所及住宅楼等建筑工程档案;
2.城市市政基础设施工程档案,包括道路、桥涵、给排水、污水处理厂、垃圾处理厂、大型垃圾转运站、照明和市容、环卫设施等工程档案;
3.城市公用基础设施工程档案,包括供水、供气、供热、供电、通信、广播电视等工程档案;
4.交通基础设施工程档案,包括铁路客运站、铁路货运站、长途汽车站、机场、码头等工程档案;
5.园林绿化、广场、风景名胜建设工程档案,包括公园、绿地、苗圃、名人故居、名胜古迹、纪念性建筑、古建筑、有代表性的城市雕塑等工程档案;
6.城市防洪、抗震、地铁工程档案,结合民用建筑修建防空地下室档案和人民防空档案与城市建设有联系的部分;
7.军事工程档案,包括除军事禁区和军事管理区以外穿越市区的地下管线走向和有关隐蔽工程的位置图;
8.镇、乡规划和建设工程档案,包括镇、乡的市政公用设施、公共建筑工程档案。
(二)建设系统内各专业部门形成的档案,包括城市规划、勘测、建管、市政公用、招投标、房管、园林、环卫等专业管理部门形成的业务管理和技术档案。
(三)各有关单位在城市建设方面形成的方针政策、规范性文件、科研成果以及与城市建设相关的城市历史、自然、经济等方面的基础资料。
(四)其他具有保存价值的城建档案。
第八条 本办法第七条第(一)项规定的城市建设工程档案由建设单位会同勘察、设计、施工、监理单位按工程进度同步编制,并于工程竣工验收后三个月内按本办法规定及时向所属城建档案管理机构报送。
本办法第七条第(二)项规定的建设系统内各专业部门形成的档案,在本单位保管使用一至五年后,按本办法规定向所属城建档案管理机构移交。房产权属档案由房产管理部门管理,业务上受同级城建档案管理部门监督和指导。
本办法第七条第(三)项、第(四)项规定的各有关单位在城市建设中形成的基础资料及其他城建档案,由各级城建档案管理机构负责收集,有关单位应当予以配合。
第九条 地下管线工程覆土前,建设单位应当委托具有相应资质的工程测量单位,按照《城市地下管线探测技术规程》(CJJ61)进行竣工测量,形成准确的竣工测量数据文件和管线工程测量图。
第十条 建设单位在地下管线工程竣工验收备案前,应当向所属城建档案管理机构移交下列地下管线资料:
(一)地下管线工程项目准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工验收文件和竣工图;
(二)地下管线竣工测量成果;
(三)其他应当归档的文件资料(电子文件、工程照片、录像等)。
住宅小区、厂矿区、校区及机关单位区域内的地下管线工程,由建设单位或产权单位汇总后与房屋建设工程档案一并移交所属城建档案管理机构。
第十一条 城市供水、排水、燃气、热力、电力、电讯等地下管线专业管理单位应当及时向城建档案管理机构移交地下管线专业图。
对更改、报废、漏测部分的地下管线工程,地下管线专业管理单位应当及时修改补充本单位的地下管线专业图等有关工程档案,并及时向所属城建档案管理机构移交。
第十二条 工程测量单位应当及时向城建档案管理机构移交有关地下管线工程的1∶500城市地形图和控制成果。
第十三条 城建档案管理机构应当绘制城市地下管线综合图,建立城市地下管线动态管理系统,并及时接收普查和补测、补绘所形成的地下管线成果。
城建档案管理机构应当依据地下管线专业图等有关的地下管线工程档案资料和工程测量单位移交的城市地形图和控制成果,及时修改城市地下管线综合图,并输入城市地下管线信息系统。
第十四条 对改建、扩建和重要部位维修的工程,建设单位应当组织设计、施工、监理单位据实修改,补充和完善建设工程档案。凡结构和平面布置等改变的,应当重新编制建设工程竣工档案,并在工程竣工验收后三个月内向所属城建档案管理机构报送。
停建、缓建工程的档案,暂由建设单位保管。撤销单位的建设工程档案,应当向上级主管部门或城建档案管理机构移交。
第十五条 编制和报送建设工程档案,应当遵守下列规定:
(一)建设工程档案资料齐全,包括工程准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工验收文件和竣工图;
(二)建设工程档案资料应当真实、准确,并按《建设工程文件归档整理规范》(GB/T50328)进行整理;
(三)绘制工程竣工图,应当采用统一坐标系、高程系实测数据,工程竣工图与工程实体相符,并加盖竣工图章;
(四)隐蔽工程档案附有重要部位状况的图片或录像且图物相符,建设单位应当委托具有测绘资质的单位进行竣工测量并形成竣工测量资料;
(五)建设工程档案完整、系统、字迹清楚、图面整洁,纸张优良,规格统一,并有编制单位技术负责人签字;
(六)编制和报送的城建档案应当是原件,并符合国家档案案卷质量标准。
第十六条 列入城建档案接收范围的建设工程,建设单位在办理规划许可证前,应当与城建档案管理机构签订《日照市建设工程竣工档案报送合同书》。
没有签订合同的,城市规划管理部门不予核发建设工程规划许可证,建筑管理、工程质量监督部门不予办理有关施工许可手续。
签订合同时,城建档案管理机构应当将需报送的工程档案内容和要求告知建设单位。
第十七条 建设单位在组织建设工程竣工验收前,应当提请城建档案管理机构对工程档案进行预验收,预验收合格的,由城建档案管理机构出具《建设工程档案预验收意见书》,作为工程档案预验收认可文件。
工程竣工验收备案机关在办理竣工验收备案时,应当查验工程档案预验收认可文件。
第十八条 建设工程竣工后,建设单位应当将工程竣工档案按规范要求移交城建档案管理机构,并领取《山东省建设工程档案合格证》。
《山东省建设工程档案合格证》作为办理房屋权属登记的依据之一。
第十九条 凡在城市道路、道沟、各种地下管线附近进行开挖、爆破、钻探等施工活动的,建设单位在申请领取建设工程规划许可证前,应当到城建档案管理机构查询施工地段的地下管线工程档案,取得该施工地段地下管线现状资料。
建设单位在申请领取建设工程规划许可证时,应当向城市规划管理部门报送地下管线现状资料。
第二十条 施工单位在地下管线工程施工前应当取得施工地段地下管线现状资料;施工中发现未建档的管线,应当及时通过建设单位向当地县级以上人民政府建设行政主管部门报告。
建设行政主管部门接到报告后,应当查明未建档管线的性质、权属,责令地下管线产权单位测定其坐标、标高及走向,地下管线产权单位应当及时将测量的材料向城建档案管理机构报送。
第二十一条 城建档案馆的设计应当符合档案馆建筑设计规范要求。保管城建档案应当具有专门库房,配备防盗、防火、防晒、防渍、防尘、防有害生物的必要设施,对损坏和变质的档案应当及时抢救、修复,确保城建档案的安全完好。
第二十二条 城建档案管理机构应当建立健全科学的管理制度,依法做好城建档案的接收、整理、鉴定、统计、保管、利用和保密工作。
城建档案管理机构应当积极应用纸质档案数字化技术,不断提高城建档案管理数字化水平。
第二十三条 城建档案管理机构对馆藏的城建档案资源应当依照城建档案的有关规定积极开发利用,为城市规划、建设、管理和城市应急公共安全提供服务。
城建档案管理机构向社会提供利用的档案复印件,经该城建档案管理机构法定代表人的签名或者加盖该城建档案管理机构法定代表人的印章后,与原件具有同等法律效力。
第二十四条 提供社会利用的城建档案可按国家和省有关规定收取费用。
各级政府机关因计划、规划、预测、决策所需和公、检、法部门办案查阅档案,凭有效证明可无偿利用城建档案资料。
利用本单位档案或者利用本单位捐赠、寄存的城建档案,城建档案管理机构不得收取费用。
第二十五条 在城市发生洪水、地震、爆炸等突发性事件时,城建档案管理机构应当根据需要在1小时内提供馆藏城建档案资料。
第二十六条 违反本办法规定,建设工程竣工验收后,建设单位未按规定移交建设工程档案的,按照《建设工程质量管理条例》第五十九条的规定,由建设行政主管部门责令改正,处1万元以上10万元以下的罚款。
第二十七条 建设单位违反本办法规定,未移交地下管线工程档案的,按照《城市地下管线档案管理办法》第十七条的规定,由建设行政主管部门责令改正,处1万元以上10万元以下的罚款,对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款;因建设单位未移交地下管线工程档案,造成施工单位在施工中损坏地下管线的,建设单位依法承担相应的责任。
第二十八条 地下管线专业管理单位未按本办法规定,未移交地下管线工程档案的,按照《城市地下管线档案管理办法》第十八条的规定,由建设行政主管部门责令改正,处1万元以下的罚款;因地下管线专业管理单位未移交地下管线工程档案,造成施工单位在施工中损坏地下管线的,地下管线专业管理单位依法承担相应的责任。
第二十九条 建设单位和施工单位未按照规定查询和取得施工地段的地下管线资料而擅自组织施工,损坏地下管线给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。
第三十条 工程测量单位未按照规定提供准确的地下管线测量成果,致使施工时损坏地下管线给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。
第三十一条 城建档案管理工作人员,滥用职权、玩忽职守,泄露城建档案中涉及国家秘密或造成档案损失的,按照有关法律、法规规定依法给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第三十二条 本办法自发布之日起施行。

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关于印发《营口市被征地农民社会保障实施办法》的通知

辽宁省营口市人民政府


营政发〔2007〕8号



关于印发《营口市被征地农民社会保障实施办法》的通知



营口开发区、辽宁(营口)沿海产业基地、营口高新区管委会,各市(县)、区人民政府,市政府各部门、各直属单位:

  《营口市被征地农民社会保障实施办法》业经市政府常务 会议讨论通过,现予印发,请认真遵照执行。

  

  

  

  

  二〇〇七年六月二日

营口市被征地农民社会保障实施办法

  第一条 为进一步加强社会保障体系建设,完善城乡统筹的社会保障制度,更好地维护被征地农民的合法权益,促进社会和谐稳定,根据《辽宁省被征地农民社会保障暂行办法》,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于我市行政区划内土地全部被征用的在籍农业人口。

  第三条 符合条件的农民男45周岁、女40周岁以上的,必须加入被征地农民社会保障体系,其余人员可自愿参加。对不符合条件的农民,可采取其他方式进行补偿和安置。因被征地而转为非农业户口的人员,可按照灵活就业人员政策参加城镇职工基本养老保险。

  第四条 被征地农民参加社会养老保障,由被征地农民所在村(居)委会出具名单,所在乡(镇、街道办事处)进行审核,经国土资源部门核准后,报市(县)区劳动保障部门核定。

  第五条 被征地农民的养老保障资金由政府、集体和个人三方共担,实行个人专户与统筹账户、专项调剂相结合的制度。参保人员按市(县)区确定的养老保障标准缴费。

  第六条 养老保障标准按照高于当地城镇居民的最低生活保障标准,低于城镇职工基本养老保险水平的标准,由各市(县)区政府根据本地实际情况参照领取标准与趸缴总额对照表确定。

  劳动保障部门根据基金支付能力及当地城镇居民的最低生活保障标准和物价水平变化等情况适时调整养老保障标准。

  第七条 被征地农民养老保障个人专户资金以被征地农民所需养老保障资金总额的70% (其中,集体补助承担比例为15%,个人缴费承担比例为55%)为基数,分别从土地补偿费和安置补助费中一次性划拨和抵扣。集体土地补偿收入,应优先用于缴纳被征地农民养老保障资金。

  被征地农民养老保障统筹账户资金以被征地农民所需养老保障资金总额为基数,按照30%的比例,由各市(县)区从土地出让金净收益中提取。没有净收益或净收益不足时,由市(县)区负责解决。

  第八条 参保人员男年满60周岁、女年满55周岁的,从次月起,按月享受养老保障待遇;男60周岁、女55周岁以上参保的,从缴费的次月起,按月享受养老保障待遇。

  养老保障待遇先从个人专户资金支付,个人专户资金不足时,由统筹账户资金支付。

  第九条 参保人员死亡的,其个人专户资金余额可一次性支付给死者生前指定的受益人或法定继承人。

  第十条 参保人员出国定居的,终止养老保障关系,其个人专户资金余额可一次性支付给本人。

  第十一条 参保人员户籍从本地迁往外地的,可根据本人意愿,将养老保障关系留存原地,达到享受待遇条件后在原地领取养老保障金;也可以根据本人意愿退保,其个人专户资金余额一次性返还给本人。

  第十二条 被征用土地前参加农村社会养老保险的被征地农民,根据本人意愿可以继续保留农村社会养老保险关系,也可以退保。被征用土地后(包括征地前)参加城镇职工基本养老保险的,被征地农民养老保障关系继续保留,对达到退休年龄、符合享受城镇职工基本养老保险待遇条件的,应退出被征地农民养老保障,并将个人专户资金的本息返还给本人;对达到退休年龄、不符合享受城镇职工基本养老保险待遇条件的,继续享受被征地农民养老保障待遇。

  第十三条 对有就业愿望的被征地农民,劳动和社会保障部门应将其纳入城镇就业服务体系,为其提供职业指导、职业介绍等就业服务,组织参加就业前培训,增强就业能力。被征地农民自主创业的,劳动和社会保障部门应为其提供就业、创业培训,开业指导等服务。

  第十四条 被征地农民在城镇就业的,按规定参加城镇职工社会保险并享受相应的待遇;在劳动年龄段内有就业愿望且尚未就业的,享受失业人员促进就业的相关政策;未就业并符合当地居民最低生活保障条件的,纳入当地最低生活保障范围。

  第十五条 被征地农民仍保留农村户口的,按新型农村合作医疗有关规定享受有关医疗待遇;转为城镇户口且在城镇用人单位就业并明确劳动关系的,与用人单位其他职工一同参加基本医疗保险;在城镇用人单位就业、未明确劳动关系以及灵活就业的,按城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的有关规定参保并享受有关待遇;转为城镇户口且享受城镇低保待遇的,按有关低保对象救助规定予以救助;不符合享受城镇低保待遇条件但因病造成家庭生活特别困难的,按有关应急(临时)救助政策规定予以救助。

  第十六条 市(县)区按照不低于被征地农民所需养老保障资金总额10%的比例从土地出让金净收益中提取调剂资金,并存入财政专户。可通过社会捐助、国有资产变现部分收入等资金,补充调剂资金。

  调剂资金用于弥补调整养老保障待遇标准和超过预期寿命给付的养老保障金造成的资金缺口,以及支付被征地农民的就业培训费。

  第十七条 被征地农民养老保障个人专户资金、统筹账户资金和调剂资金,由当地财政部门根据劳动保障部门所属的被征地农民社会保障经办机构核定的数额一次性足额划入当地财政部门开设的被征地农民社会保障资金专户。

  被征地农民养老保障个人专户资金和统筹账户资金全部用于支付被征地农民养老保障待遇。

  第十八条 被征地农民社会保障资金,实行收支两条线管理,专款专用,不得转借、挪用、截留和挤占,除留足当期支付的社会保障金外,应全部存入国有商业银行开设的资金专户,记账利率按实际收益率计算。

  被征地农民社会保障资金保值增值情况,每年要向被征地农民公布一次,接受社会和被征地农民的监督。

  第十九条 被征地农民社会养老保障实行市(县)区统筹。

市负责全市被征地农民社会保障办法的制定、组织推进和监督指导工作。各市(县)区政府负责本地被征地农民社会保障的组织实施和社会保障各项资金的落实工作。

  第二十条 劳动保障行政部门负责被征地农民社会保障的综合管理;财政部门负责征地调节资金和社会保障资金的管理监督;国土资源部门负责土地征用情况和参保人员情况的核准;卫生部门负责仍保留农村户口的被征地农民按新型农村合作医疗有关规定享受有关医疗待遇的核准;农业部门负责提供承包土地变化情况;民政部门负责提供最低生活保障标准调整情况。

  第二十一条 市(县)区农村养老保险经办机构负责被征地农民参加养老保障的申报、登记及保费征缴、待遇审核和给付、个人专户管理工作。

  第二十二条 市、市(县)区农村养老保险经办机构工作经费列入同级财政预算。

  第二十三条 征收、征用城市规划区外的土地时,不能通过其他方式安置被征地农民的,可参照本实施办法执行。

  第二十四条 各市(县)区政府要根据本办法并结合实际制定具体操作办法。

  第二十五条 本办法自2007年1月1日起施行。


中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医药管理局


卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

  根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

              二○○二年八月二十三日


中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十二条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条 入院记录的要求及内容:

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条 病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条 本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范(试行)》同时废止。







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